O Sus e as Fronteiras epistemológicas

“Avistar uma fronteira, é, já, ultrapassa-la”

Gaston Bachelard

Paulo Rosenbaum, PhD. Doutor em Ciências (USP) Mestre e Pós doutor em Medicina Preventiva pela FMUSP

Em resposta ao artigo “O SUS contra a ciência” dia 17/07/18 publicado na seção “Espaço aberto” de autoria de Natalia Pasternak Taschner e Alicia Kowaltowski.

O artigo de hoje das duas autoras acima trata de um tema importante, mas é de tal forma reducionista e desinformador que pode ser ele mesmo considerado como duvidoso em termos de acurácia científica. A contradição começa com o título escolhido: “O Sus contra a ciência”. Ele evoca o que há de pior em termos de maniqueísmo científico e epistemológico e trata uma questão cara à saúde pública com desleixo e uma perturbadora despreocupação com a ética. O grande mérito do artigo poderia ser trazer para a discussão os graves problemas de saúde pública, mas adotou uma abordagem confrontadora, e infelizmente o mérito potencial do nobre espaço acabou desperdiçado como um grande equivoco. Superando os problemas deste libelo anacrônico, teço, a seguir alguns comentários baseados em um dos trabalhos que desenvolvi no trabalho academico na FMUSP.

A história da medicina tem sido contada apenas parcialmente, sempre privilegiando as concepções e práticas hegemonicamente sancionadas na atualidade. Existe mais de uma outra forma racional de responder aos desafios colocados à medicina em sua trajetória histórica. O resgate da tradição empírico-vitalista, da qual a homeopatia é a principal herdeira, redimensiona essa trajetória. Esta outra versão da história nos fala do fato homeopático e das suas possibilidades para viabilizar projetos de intervenção não restritos à funcionalidade mecânica do organismo.

Se isto vem ocorrendo na práxis da biomedicina, deve-se à consciência instintiva de seus protagonistas, uma vez que a formação acadêmica não capacita os médicos para esta modalidade de intervenção. Compreende-se, então, que seus protagonistas experimentem enormes dificuldades em readaptar essa visão não mecânica a seus curricula práticos, uma vez que a pedagogia dispensada ao médico ainda centra-se substancialmente nesta única dimensão. Ou seja, há, sim, um despertar para outras dimensões do adoecer, a percepção de que este não está circunscrito ao problema biológico. No entanto, este outro modo método de enxergar e avaliar a doença e seu tratamento ainda encontra poucas condições de viabilizar-se pela carência de agentes no campo operacional.

As medicinas tradicionais entre os quais encontram-se a homeopatia, a medicina oriental, a auryveda,já foram demasiadamente castigadas e perseguidas por ideologias médicas e sistemas racionais onipotentes, cujas repercussões fizeram-se sentir na maturação de seus programas. Não se trata, porém, de uma condição especial da homeopatia e da medicina oriental. Este é um problema inerente à competição, anteriormente referida, entre programas científicos. Numa época em que a pluralidade metodológica parece arrefecer a competição entre paradigmas, algo inusitado pode estar ocorrendo: as práticas integrativas correm o risco de tornarem-se algozes de si mesmas, caso não saibam trabalhar com suas próprias contradições e reorganizar a teoria a partir do que dela emana como produto. Fica clara a completa impossibilidade de continuar a esquivar-se de interagir com as outras disciplinas e repartir este legado, herdado dos sucessivos conflitos que as caracterizaram em suas órbitas históricas.

Para tanto não basta que uma epistemologia “emprestada” de outros saberes possa corrigir as insuficiências metodológico-conceituais, mesmo que seja baseada naquilo que emerge da prática ou através das discussões teóricas. Assim, não serão os os químicos, físicos, psicanalistas, historiadores da ciência ou a tradição biomédica aqueles que trarão a luz que falta. Essa luz deverá surgir do próprio incômodo e inquietude salutar que impõe-se aos que sentem a necessidade de produzir suas evidências: os médicos que praticam outras formas de medicina. Nota-se que isto já está acontecendo e ocupando certos nichos do conhecimento, ainda que de forma tímida e pouco produtiva.

Devemos insistir na interlocução, que será difícil, assimétrica, tortuosa. Mas não é mesmo a tensão que instiga e excita o ânimo do pesquisador? Com a mesma obstinação, contudo, deve-se cuidar para que o produto inicial da interlocução venha a partir do interior, neste caso, a partir do conjunto de vivências produzidas pela própria homeopatia.

Segundo Henri Bergson (1936: 15), a “pesquisa científica é um diálogo entre a mente e os fatos”, portanto, uma construção científica é, por excelência, um diálogo referido a uma interlocução entre uma realidade eleita e uma mente disposta a percebê-la.

As práticas integrativas (recomendadas pela OMS e a OPAS como uma forma inteligente de assistência médica na atenção primária) constituem-se como um saber com aplicatio, mas são bem mais do que isto. Por acaso as autoras se deram ao trabalho de pesquisar e informar isso aos leitores deste jornal? Decerto não. O fato é que as medicinas integrativas construiram um método, um acordo intersubjetivo que vigia sua própria execução. Trata-se de uma filosofia médica (uma iatrofilosofia particular) com tradição suficientemente forte para reivindicar que suas formas de conhecer o sujeito, seu adoencimento, cuidado e cura sejam recolocadas como uma das possibilidades de teoria do conhecimento em medicina.

Se o que hoje se discute dentro dos distintos modelos científicos, tais como a teoria da complexidade e a teoria do caos, obtém status epistemológico em biologia, comparáveis mesmo ao que a teoria da relatividade ou a teoria quântica obtiveram na física, existem percepções que compõem o saber integrativo que devem perceber o valor e fecundidade de sua efetiva e positiva colaboração.

A rigor a medicina não é ciência, segundo Canguilhén a medicina já foi classificada epistemologicamente como “ciencia operativa” pois nela repousa uma quantidade incomensurável de processos complexos que não terminam quando se confecciona a prescrição, ainda idealizada como o ato derradeiro da atividade médica. A rigor, a discussão está apenas começando, uma vez que deve-se considerar a imprevisibilidade das comunicações e a imensa variabilidade de resposta dos sujeitos em suas distintas reações e respectivas idiossincrasias. Isto vale especialmente para a medicina em sua dimensão arte, quando a cada nova consulta estas comunicações se processam de um sujeito ao outro.

As medicinas integrativas precisam começar a reaprender com sua própria construção teórica, que deverá emergir de uma prática cuidadosa, que saiba, como bem diz o aforismo hipocrático, considerar que “a arte é longa, a ocasião fugidia e a experiência enganadora, o juízo difícil” (Hipócrates, 1838).

A arte é longa, porquanto tanto os comentaristas ocidentais como Hahnemann, ao invés de facilitar o trabalho e montar um sistema no qual se poderia usar o antigo sistema das nosologias para prescrever, afirmaram o valor do particular sobre o geral. “Criaram”, assim, um desafio hermenêutico nas reduções propostas pelas generalizações a partir das classificações de doenças. O cogito hahnemanniano sugere, então, que deve existir também uma nosologia do particular, do incomum, forçosamente também do impreciso. Cria uma inversão de valores, um contrapensamento, que contém em si mesmo uma das peças-chave do seu método, um problema digno de investigação para qualquer epistemólogo contemporâneo. O fato adquire aqui estatuto de idéia fecunda. Isso hoje se reflete no crescimento de medicina baseada em narrativas, a slowmedecine, a rejeição aos hiperdiagnósticos e uma orientação cada vez mais cuidadosa para o desenvolvimento de uma medicina mais individualizada.

A ocasião é fugidia já que para aprender não basta uma série de experiências mesmo que metodologizadas e organizadas. Escapa, no domínio da subjetividade do paciente, uma série de elementos fundamentais, o que automaticamente transforma em quase quimera a busca de uma inapreensível essência do sujeito. Os pacientes, assim como as substâncias medicinais, “escapam-nos” por entre os dedos, porque não somos suficientemente aparelhados para detectar o que há ali de curável e de curativo, respectivamente. O sujeito que sofre procura ajuda, alívio para seu sofrimento, qualquer ajuda pode lhe dar um suporte positivo. Muitas vezes isto pode resultar em processos transferenciais adequados, medicamentos criteriosamente escolhidos a partir de diagnósticos individuais, mas deve-se admitir que nem sempre eles são suficientes.

Os médicos debruçam-se sobre representações de fragmentos (sintomas) para cuja interpretação buscam analogias em outros (experimentações) para capturar a natureza da afecção de tipos singulares. A unidade no indivíduo é fato, mas o que muitas vezes capturamos são apenas as intermitências (sintomas e queixas) desta unidade. Quando se vê um medicamento bem escolhido agir, enxerga-se ali somente uma maior coerência entre estas intermitências. Podemos passar a perceber uma retomada da ritmicidade do conjunto. E então, na evolução clínica, pode-se observar como, para que e para onde este sujeito em reconstrução está indo. Por isso trata-se de um disparate a defesa da tese de que há uma e somente única forma correta de exercer a medicina.

A experiência é enganadora porque jamais poderemos traduzir completamente uma vivência subjetiva, como é o caso da anamnese e relação médico-pacienite, de acordo com uma assepsia metodológica. Mas de fato, como professa o primeiro aforismo hipocrático, aquilo que se conhecia até experimentar torna-se uma retradução de fragmentos de vivências que obriga o médico a comparar com aqueles que se colhe em cada consulta. E em cada nova consulta de um mesmo paciente, enxerga-se outros fragmentos, com os quais muitas vezes, entre transferências e contratransferências, se misturam médico e paciente.

O juízo é difícil porque é necessário possuir potencial e instrumental éticos suficientemente amadurecidos. Assim, pode ser preciso retroceder diante de um juízo já feito. Devemos, como um magistrado diante de um caso de múltiplas possibilidades, instruir o processo, deixando o mínimo de vestígio de nossas mãos sobre a decisão, mas sabendo que sempre restará uma margem de interpretação, de liberdade no ato de julgar. O juízo é difícil porque nossa capacidade de perceber o “sujeito-tema” resvala nas nossas próprias metáforas.

“Mas é completamente diferente com o tratamento de objetivos, cuja natureza essencial consiste de operações vitais – o tratamento, a saber, da estrutura humana viva para levá-la de uma condição não saudável para uma saudável (que é a terapêutica) e a disciplina da mente humana para desenvolver e exaltá-la (que é a educação). Em ambos os casos, o tema sobre o qual trabalhamos não deve ser considerado e tratado de acordo com as leis físicas e químicas como os metais do metalúrgico, a madeira do lenhador ou o tecido e as cores do tintureiro. É impossível, portanto, que ambos, médico e professor, quando cuidando da mente ou do corpo, devam necessitar de um conhecimento antecipado de seu sujeito-tema, que possa conduzi-lo pela mão até o término do seu trabalho, assim como obter, talvez, um conhecimento das propriedades físicas e químicas dos materiais que ajude e conduza o metalúrgico, o curtidor e outros artesões até a perfeição dos seus. A vocação de ambos demanda outro tipo de conhecimento, assim como seu objeto, um indivíduo vivo, é completamente diferente.”

(Hahnemann, sobre o valor dos sistemas especulativos em medicina, 1984: 491-492).

É verdade que nem todas as praticas integrativas são válidas e que pode haver, entre elas, práticas pseudocientíficas. Algumas, sem o olhar atento de quem deve ter formação médica, podem ser, de fato, lesivas ao paciente. Destarte as medicnas integrativas exercidas com rigor e ética tem nas mãos, em síntese, uma possibilidade concreta de intervir no sujeito, desenvolveu uma semiologia generosa, podendo interferir na maior parte das enfermidades crônicas. É claro que encontram-se algumas lacunas: insuficiência teórica, já que uma reformulação de alguns pressupostos se faz necessária; restrições do arsenal terapêutico frente à diversidade humana e a assunção das atuais limitações e dificuldades para demonstrar a ação de sua eficácia terapêutica.

Na presente ausência de estruturas hospitalares adequadas (ou serviços que ao menos aceitem-na como uma possibilidade), como viabilizar todas as opções possíveis nos casos agudos e nas emergências? Como agir coerentemente e com responsabilidade clínica frente àquelas enfermidades que requerem suporte adicional, como reabilitação, cirurgias eletivas e até mesmo drogas convencionais? Estas todas são questões que, apesar de estarem aparentemente no âmbito da prática, merecem um melhor acolhimento nas futuras discussões epistemológicas.

Outro aspecto importante é o espaço e o tempo ocupados durante uma consulta. Este “tempo” pode ser visto como um obstáculo, quando se dimensiona em que tipo de sociedade vivemos. Ao mesmo tempo, representa um positivo resgate solidário no trato entre pessoas. Trata-se de um tempo absolutamente necessário para que o terapeuta possa reconstruir a história patográfica e biográfica do paciente. Tempo também precioso para que um “outro” possa ser traduzido por si mesmo para o terapeuta. Tempo para praticar a auto-observação, consiga ele se fazer entender ou não por nós, terapeutas, seus interlocutores. Suponhamos que possamos ensinar aos médicos que se deve equiparar a destreza com o cuidado, a perícia com a suavidade, e que tanto a acurácia como a efetividade devem ser pensadas, também, prospectivamente. Por que não ensinar aos médicos que se deve, sim, atender às doenças, mas ouvindo-se simultaneamente as metáforas daqueles que as apresentam que, de maneira uníssona, reclamam cuidados e escuta.

Este pode ser um sensível “termômetro” da potencial capacidade ética e compassiva do ato de cuidar. Também representa uma enorme economia aos contribuintes já que os procedimentos são em sua maioria ambulatoriais, portanto muito menos dispendiosos e o atendimento mais pessoal e artesanal possui enorme potencial para evitar intervenções desncessárias. Além de, quando for o caso, encaminhar e triar melhor os casos que precisam de atenção mais especializada e/ou hospitalar.

Talvez, aparentemente, as medicinas integrativas como medicina do sujeito não sejam a terapêutica mais adequada à lógica das sociedades atuais onde tempo representa apenas dinheiro e poder.

Mas, talvez, isso mesmo é que faça dela uma alternativa assistencial fundamental.

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