“É previamente necessário tentar uma gradação quando se trata de determinar a essência da medicina antropológica. O primeiro grau seria a psicanálise; o segundo a medicina psicossomática; e o terceiro seria a medicina antropológica”
Viktor von Weizsäcker (1886–1957)
Em meio a polêmica da ideologização das condutas terapêuticas e da perplexidade da opinião pública com a confusão gerada por orientações contraditórias apresentadas durante a pandemia, pode-se afirmar que há, no mínimo, um problema sério de comunicação entre a ciência e a sociedade. Ela é consequência das dificuldades que os divulgadores da ciência e as autoridades sanitárias tem tido para dar respostas satisfatórias à SarsCov2?
A tentação seria responder que sim, mas é evidente que o problema não está limitado ao momento atual. Ele se apresenta ciclicamente, mostrando que a complexidade é mais ampla e longeva. De qualquer modo a polêmica veio para ficar. Palavras e termos como “RT-PCR”, “imunidade de rebanho”, “testes sorológicos IgG e IgM”, “quarentena” “lockdowns” e até “reação vacinal” ficaram, subitamente, populares e hoje são debatidos nas redes sociais, dos laboratórios aos cafés.
Recentemente, sob o manto da acusação de que são todas práticas “pseudocientíficas” ou “não testadas”, que organizações midiáticas e pessoas por elas contratadas tem articulado ataques irresponsáveis contra outras formas de atuação em medicina prejudicando diretamente aqueles que se encontram em tratamento.
E é sob o mesmo disfarce que os ataques também passaram a abranger as psicoterapias, yoga, práticas de relaxamento, meditação, hidroterapia e uma infinidade de outras formas de tratar e cuidar das pessoas. No Brasil, este recente incomodo parece ter sua origem comum em lobbies de Brasília, profundamente incomodados com a introdução das medicina integrativas no SUS, através da PNPICS (política nacional de práticas integrativas e complementares no Sistema único de saúde, um plano suprapartidário e transgovernamental). É evidente que é preciso um discernimento do que são as práticas que tem um suporte racional, com embasamento teórico-prático e programa de pesquisas, distinguindo-as das demais.
No entanto, a atitude, de inspiração neo-inquisitorial, parte, ironicamente, de uma mui devota “associação de céticos profissionais” que agora hostilizam — com táticas de ética duvidosa — aqueles que acreditam e vivenciaram eficácia em outras formas de conceber e praticar a arte de cuidar. Agressões que incluem os pacientes que fizeram escolhas por estas áreas.
Uma das questões centrais da medicina tem sido subestimada e parece propositalmente ausente de boa parte das discussões epistemológicas contemporâneas. O avanço da tecno-ciência na produção de insumos farmacêuticos associada à crescente — e bem-vinda — sofisticação dos diagnósticos, produziu um efeito colateral danoso: deslocou da medicina quase todas as questões ligadas ao sofrimento mental e à individualização dos sintomas. Isto colocado perguntamos, como as práticas médicas podem incorporar e lidar com a subjetividade de cada pessoa doente?
Via de regra, a saída tem sido remeter estes pacientes ao uso sistemático de drogas psiquiátricas. Mas a solução pode não estar em treinar clínicos gerais para administrar psicofármacos. O encaminhamento para o eufemismo chamado de “re-humanização da medicina” pode estar em dar um outro enfoque como resgatar uma perspectiva antropológica para a medicina.
Faço então algumas perguntas: no que a medicina é, por exemplo, distinta da ciência veterinária? Quais as distinções nas pesquisas clínicas realizadas em homens e nos animais? Quais as diferenças metodológicas de apreensão dos sintomas nas duas especialidades? E quanto à terapêutica? De que forma se investigam novas formas de drogas? Qual é a metodologia científica aplicada para investigar o efeito das substâncias medicinais?
Recorre-se a um velho argumento de que a diferença entre humanos e animais está na irracionalidade dos últimos porém há um erro quando se investiga a origem dessa informação. Por um lapso de tradução de copistas da Idade Média, a hipótese do filósofo Aristóteles de que o homem é um animal racional em contraposição aos “animais irracionais” foi mantida por mais de dois milênios. Na verdade, Aristóteles, em seu Historia Animalum escreveu que os animais usam apenas uma outra forma de lógica.
Outra distinção pode ser encontrada em uma das primeiros registros da civilização. Na axiologia judaica a primeira referencia ao ser humano na Torá, a “Bíblia hebraica”, é a palavra hebraica “medaber”, cujo significado é “falante”. O correto seria dizer que o realmente distintivo entre homens e animais seria a capacidade de verbalizar, a faculdade da fala.
Esta peculiaridade, única nos seres humanos, é que nos transforma em seres singulares, que conseguem produzir narrativas. Voltando ao filósofo grego, segundo ele o que também nos diferencia dos animais além da linguagem falada é a capacidade de evocar espontaneamente a memória. Assim, como seres que se expressam pela fala e que conseguem evocar a memória de acordo com a vontade é que podemos nos considerar sujeitos.
Que tal examinar onde estes conceitos impactam a medicina?
Foi o fundador da medicina técnica, o médico grego da ilha de Cós, Hipócrates, quem inventou a história clinica e foram médicos que seguiram essa tradição vitalista que defendiam que a medicina deve se ocupar da totalidade dos sujeitos, e não apenas limitar-se a abordar suas mazelas físicas já que elas invariavelmente vem junto com alterações do humor e da disposição mental. Segundo Charles Lichtenthaeler[1], “a história da medicina poderia ser resumida como retornos sucessivos a Hipócrates”. Essa inquietante síntese já é em si um importante aforismo, que merece reflexão especialmente por ter um componente verdadeiro.
De fato, se pensarmos na revalorização do saber empírico, na capacidade observacional e na sistematização adquirida para narrar o que pode ser constatado a partir das evidências clínicas produzidas ou testemunhadas, tudo isso amplia sua consistência. O “retorno sucessivo a Hipócrates” se dá não porque há um desejo nostálgico de reviver suas obras, mas porque ele parece resumir, notavelmente, o “fazer” da arte médica. Como afirmou Galeno “Não acredito, como habitualmente, nos testemunhos de Hipócrates, acredito porque vejo que suas demonstrações são consistentes; é esta a minha razão para louvá-lo.”
A história da medicina também nos ajuda a lembrar que médicos como Xavier Bichat, Van Helmont, Thomas Sydenham, e o alemão Samuel Hahnemann (1755-1843) já haviam sugerido uma forma de capturar nos estudos experimentais o resultado da ação dos medicamentos quando as pessoas são a eles expostos: frisando exatamente o aspecto da narrativa como uma das metodologias possíveis para compreender o sofrimento e a patologia dos sujeitos enfermos, e, portanto decidir quais eram as melhores alternativas terapêuticas.
É portanto ainda o espaço generoso da anamnese (cuja etimologia significa “recordar de novo”) um instrumento maravilhoso, que pode nos trazer os sintomas (cuja etimologia significa “algo a mais”) que junto com os sinais obtidos através do exame físico e a análise dos exames subsidiários, guiam o médico naquilo que é o aspecto mais importante para fundamentar sua atuação e posterior avaliação dos resultados.
Mas quais resultados?
Muitas funções, catárticas e não catárticas entram em operação quando alguém chega para durante uma consulta relatar o que sente e como sofre. A função sossegadora ou catártica é uma função da fala descrita por Muller-Freienfels (Entralgo, 1950). Trata-se de um tipo de função notificadora, pois na intimidade daquele que notifica há nivelação afetiva e, quiçá, sossego. Conforme o historiador da medicina Pedro Lain Entralgo apontou, “a elocução adequada tem, sempre, ainda que em quantidades muito variáveis, um efeito catártico.”
Trata-se de aspecto tão importante para o constructo relacional entre paciente e médico, que Entralgo ainda divide catarsis ex ore (produzida pela elocução ativa) e catarsis ex auditu determinada pelo fato de se ouvir adequadamente e conclui, afirmando: “Não é possível construir uma doutrina psicoterápica sem discutir a fundo estas duas formas da catarse verbal.”.
Esta capacidade de extrair uma história clínica capturando não só todos os sintomas, mas também extrair os aspectos biopatográficos requer uma reformulação da educação nas ciências da saúde. E vai contra o modo como habitualmente os profissionais são ensinados na maioria das escolas médicas. E portanto, deve decorrer de um treino permanente. Às vezes, vale dizer, exige um destreino.
Por que?
O neurologista espanhol Ramón Sarró em sua introdução do livro de antropologia médica de Viktor von Weizsäecker fez uma interessante comparação na perspectiva da Medicina Antropológica: “Cada caso é respeitado em sua individualidade e sempre fica uma margem de indeterminação e até de mistério. Em Weizsäcker, diferentemente de Freud, respeita-se o mistério no homem e o divino no homem, e em nenhum momento se considera que ele é um ser inteiramente elucidado, nem sequer elucidável em sua integridade.”*
Weizsäcker reitera que “todas as células do organismo são susceptíveis de adquirir uma função expressiva”. Mas apesar desta função simbólica e expressiva dos sintomas ser uma realidade clínica, segundo ele, não devemos confundir expressividade de uma função com sua tradução em termos semiológicos”.
E reitera:
“Não se vence o pretenso materialismo complementando simplesmente a ciência do corpo com o estudo da alma. Só mediante a introdução do sujeito no objeto daremos um passo com o qual conseguiremos afastar o perigo da mera objetividade. A partir deste ponto começa a antropologia médica.” **
As escolas de Medicina, mesmo as melhores, geralmente concentram-se a ensinar os médicos na disciplina de Propedêutica e Semiologia, em como fazer uma anamnese, buscar os sintomas objetivos, cataloga-los, tudo para que se possa ser capaz de formar um quadro diagnóstico plausível da patologia a ser tratada, e estabelecer a terapêutica e um prognóstico mais adequado e eficaz.
O objetivo deste direcionamento é compreensível. Precisamos achar os sintomas, identifica-los e encaixa-los em árvores nosológicas cada vez mais complexas, e assim estabelecer um nome correto para a moléstia. No entanto, estabelecer o diagnóstico nosológico e dispensar os medicamentos e condutas corretas será suficiente para determinar qual a melhor terapêutica e encaminhamento quando se trata de uma medicina que está baseada em sujeitos? Charles Richet, o médico-pesquisador que descreveu o fenômeno da anafilaxia, escreveu “Quando aprofundarmos a fisiologia geral e a fisiologia das espécies, poderemos abordar a fisiologia dos indivíduos, aquela que todavia ainda não foi esboçada”.
Como se vê não nos referimos exclusivamente às chamadas medicinas integrativas. Falamos sim da medicina lato sensu. Se a medicina deseja recuperar para si a tradição humanista que foi cedendo lugar à hipertrofia da biotecnologia aplicada às ciências da saúde, o resgate começa com a recuperação da linguagem e o significado do sofrimento para cada um. Uma vez que cada pessoa tem uma modo muito particular de adoecer e também uma forma muito particular de estar sã.
E como explicou a psicanalista francesa Elizabeth Roudinesco, sempre que surgem novas doenças a medicina também sempre encontra novos tratamentos. Mas, ao mesmo tempo, quando some uma patologia ela cede lugar a outra “quando a sífilis foi controlada apareceu a AIDS, quando a psicoterapia encontrou uma forma de tratar a histeria, testemunhamos uma epidemia de depressão”.
Há aqueles que argumentam que uma divisão de trabalho foi estabelecida entre médicos e profissionais da área psi e a expertise deve ser respeitada. Ou seja, experts devem resolver isoladamente os problemas: a mente e o corpo, devem estar, mais uma vez, didaticamente separados.
Isso também significa que um médico deve se ocupar do tratamento tendo em vista a especificidade da queixa clínica e da moléstia diagnosticada. Ora, essa observação poderia ser uma saída, se, e somente se não houvesse uma crise batendo na porta dos sistemas de saúde. Se a OMS estiver certa naquilo que previu o relatório de uma reunião feita em Geneva, no ano de 1988, de que neste nosso século XXI teremos prevalência dos distúrbios psíquicos. Afinal estaríamos entrando naquilo que o texto nomeou como o “século da depressão”.
Há, portanto, um dilema na medicina preventiva que alerta, por um lado para o custo excessivo para manter os recursos médico-hospitalares direcionados para doenças já estabelecidas, e, de outro, a extrema insatisfação (estudos multicêntricos indicam que ela é mundial) com os serviços de saúde mundo afora. Este aspecto piorou muito durante a recente pandemia em função de múltiplos fatores: isolamento social, crise socioeconômica sem precedentes, aumento da vulnerabilidade dos assim chamados grupos de risco e a enorme pressão exercida sobre crianças e adolescentes durante as medidas de isolamento social, afinal elas foram amplamente nomeadas como “as principais transmissoras assintomáticas do vírus” .
Já em 2018 a então primeira ministra do Reino Unido apontou uma Ministra de Saúde extra só para estudar e encaminhar ações para a prevenção do suicídio, pois só no ano de 2017 houve um alerta dada uma epidemia de suicídios onde 4.500 pessoas tiraram a própria vida. não sabemos ainda a extensão dos dano psíquicos que a política de saúde de isolamento social sistemático — a a fobia induzida — causará na população, todavia estudos preliminares já indicam que os índices de depressão e perturbações mentais de toda ordem cresceram de forma assustadora.
Outro aspecto que merece atenção é investigar melhor como ocorrem as curas. Pesquisadores notaram que a maior parte dos estudos epidemiológicos são destinados a compreender como as doenças surgem e evoluem, mas são bem mais raros aqueles que tentam apreender como elas são curadas.
Muito recentemente, pesquisadores israelenses estão tentando — enquanto pesquisas mundiais de três décadas pesquisam uma vacina eficaz — estudar como acontecem curas espontâneas por exemplo, de AIDS, em países africanos. Pois eles acabaram descobrindo aspectos muito peculiares sobre o auto reciclagem do sistema imune frente às informações recebidas pela agressão viral.
Voltando ao nosso tema central, por que então a insistência em retomar uma medicina do falante, onde a tecnologia jamais será excluída, mas entra apenas como subsidiária e acessória que é o lugar ao qual sempre deveria ter pertencido? Anacronismo? Nostalgia? Recusa em aceitar a certificação conferida pelos ensaios clínicos controlados? Que tal apostar que é porque existe uma demanda por um outro tipo de cuidado e escuta? Que é porque assim a sociedade exige? Porque as pessoas precisam se expressar como se sentem e não acham suficiente apenas ser fonte de pesquisa de sintomas para formulação de um diagnóstico e respectivo tratamento.
Portanto, ao chegar neste ponto precisamos aceitar que a medicina especificamente humana é de fato, uma medicina do falante. De um precioso espaço onde o enfermo pode expressar a modalidade das suas queixas e sofrimentos, com contexto e características individuais sem que isso seja excludente da linha de medicina adotada.
A medicina antropológica está portanto acima da curiosa divisão ideológica contemporânea entre céticos e crentes, entre progressistas e conservadores, medicina pública e privada, e especialmente entre medicina standard e integrativa. A medicina antropológica é a medicina do especificamente humano e segue a diretriz da recomendação contida no aforismo do poeta Alexander Pope, “o estudo apropriado para a humanidade é o homem”.
[1]. Charles Lichtenthaeler, La médecine hippocratique: méthode expérimentale et méthode hippocratique – étude comparée préliminaire, Lausanne, Lês Frères Gonin, 1948.
* Cf. Weizsäcker, “El Hombre Enfermo, uma Introdução a Antropologia Médica” op. cit. pág. XX.
** Id. ibidem, pág. 183
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